常见的无论单基因糖尿病包括4种类型：青少年的成人起病型糖尿病（MODY）、线粒体糖尿病（MIDD）、种糖针花新生儿糖尿病（NDM）、尿病尿病奈单基因胰岛素抵抗综合征。都吃单基的无单基因糖尿病有很强的药打因有意义有关因糖医生家族遗传性（比如大多数MODY患者有50%的概率会遗传至下一代，女性线粒体糖尿病患者子女均可能患病），钱检且其治疗方案与1型或2型糖尿病有很大区别，测基早期正确识别意义重大，无论误诊的种糖针花后果严重有时甚至是灾难性的，无论对患者个人、尿病尿病奈家庭还是都吃单基的无社会。

3天前查房遇到一例需要排查MODY（青少年的药打因有意义有关因糖医生成人起病型糖尿病）的28岁初诊糖尿病男性患者，因为家族史中患者母亲有糖尿病，钱检其母亲兄弟姐妹7人中5人有糖尿病，测基且其2个姨哥也有糖尿病。无论虽然其外公外婆是否有糖尿病史已无法追查，未符合MODY“家系内至少3代直系亲属均有糖尿病患者”的条件，但因患者年龄35岁(年龄25岁更具提示性)、抗体阴性、具有不典型糖尿病分类特征，同时考虑诊断MODY后显著的治疗意义、家庭中其他成员的识别及其成本效益（基因检测的可获得性和经济性在逐渐改善），我们仍然强烈建议患者进行MODY相关基因检测。

患者问起：无论哪种糖尿病，都是吃药或者打针，花费两千多元检测基因有意义吗？我们便聊了下诊断MODY的价值。

对个人来说：1.无论西方还是中国人群，GCKMODY（MODY2）是最常见的MODY类型，而GCKMODY导致终身轻度空腹高血糖，且很少随年龄增长而恶化，这些人很少出现微血管并发症，一般通过饮食、运动即可控制血糖，而使用胰岛素或口服降糖药并不能有效降低血糖。故年轻患者被误诊为1型或者2型糖尿病后使用胰岛素或者口服药，不仅不能更好的控制血糖，反而增加花费和心理负担。2.对于需要使用降糖药的MODY来说，MODY1、MODY3、MODY4、MODY6、MODY8、MODY9、MODY10、MODY11、MODY12、MODY13和MODY14的一线治疗均为磺脲类，而不是胰岛素，这便是精准医学的价值。

对家庭来说：大多数的MODY为常染色体显性遗传，即累及50%的家庭/家族成员，通过基因检测筛查出携带突变的家族成员，可以提前和早期识别，进而可以在糖尿病早期精准治疗。另外GCKMODY母亲如果怀有未携带突变的胎儿，孕期大多需要胰岛素严格控制血糖，否则可能有巨大儿风险。而如果怀有GCKMODY胎儿（50%概率累及），母体血糖浓度升高可以刺激胎儿正常分泌胰岛素，不需用各种方法（包括胰岛素）来控制母亲血糖就能使胎儿体重正常。相反，如果错误的用胰岛素将母亲的血糖降至常规妊娠目标范围，GCKMODY胎儿自身胰岛素分泌减少，导致其出生体重减少约500g。

对社会来说：误诊、误治给个人、家庭带来不良后果的同时，增加了医保支出，同时减少了对社会的贡献，为社会带来负担。

这例患者让我不由得想起8年前科室诊断的第一例线粒体糖尿病，那是一种比MODY更严重的单基因糖尿病，如果现在她还活着的话，理应像其他幸福家庭的31岁母亲一样，真是一个悲伤的故事——

8年前的2013年4月，她仅23岁，既往诊断“1型糖尿病”6年，平时应用预混胰岛素控制血糖差，因糖尿病酮症酸中毒收住我科。奇怪的是她虽然糖尿病仅6年，但是各种临床表现严重影响生活质量和异常辅助检查很多——平素长期乏力、纳差、恶心、呕吐、阵发性下腹痛，长期便秘，双下肢刺痛、麻木，阵发性头痛，月经紊乱、痛经、闭经1年，心电图异常、先心、双侧基底节钙化，这完全不符合“1型糖尿病”的临床特点。后来我们通过更进一步的家族史调查结合临床表现，怀疑线粒体糖尿病可能，最后通过基因测序证实了推测。可惜患者家庭特殊且困难，治疗方案依从性差，亦未能做到定期复诊，故明确诊断后病情依然处于失控状态。后来结婚后不久的她被离婚，几年后临床症状未缓解，且出现耳聋，再后来几次因DKA收住我科出院后便杳无音信，直至2020年10月她的母亲来住院说起她在8月前去世的消息……

线粒体糖尿病如果被早期识别和规范诊疗，悲剧本可以避免：

对患者本人而言：早期建议规范的胰岛素治疗以保护胰岛β细胞功能、延缓各种糖尿病急慢性并发症的出现；避免使用二甲双胍以防止可能出现的致命的乳酸酸中毒；“鸡尾酒”疗法可以改善线粒体功能、延缓疾病进展，同时改善症状、提高生活质量。

对患者家庭而言：依据线粒体糖尿病母系遗传的规律，通过基因检测筛查整个家族。对已患病但尚未诊断的家系成员，可以早期识别并应用更合理的治疗方案，延缓疾病进展，减少医疗费用；对携带突变基因但尚未患糖尿病的家系成员，提前告知定期随诊复查，可用保护线粒体、改善线粒体功能和抗氧化的药物来预防疾病；家族中女性患者妊娠后可申请胎儿性别鉴定，留下不会将突变基因遗传给下一代的男婴，对会累及下一代的女性胎儿行终止妊娠，打断“子子孙孙，无穷匮也”的悲伤循环。

对整个社会而言：线粒体糖尿病虽然在总体糖尿病中占比不高，仅占中国成人糖尿病的0.6%，但是我国糖尿病人群基数大，线粒体糖尿病人群众多。其不止累及胰腺β细胞，经常以综合征形式出现，对个人和家庭危害较大，早期识别后控制病情和阻断遗传后可减少医保支出，同时帮助患病人群重新融入社会。

4月前的2021年2月，科室收治了一例身体状况和生活质量极差的病程已10多年的35岁男性糖尿病患者，最后通过基因检测确诊为线粒体糖尿病。与上面那位年轻女性患者相似，疾病的正确诊断只是美好结局的一个必要前提，并不总意味着能改善预后，特别是正确的诊断迟到了那么久以后……

病例资料

病史

一般情况：DHao，5411187，男，35岁，2021.2

主诉：多尿、口干多饮10余年，双足破溃伴下肢水肿1周

现病史：患者10余年前因“三多一少”确诊“糖尿病”，口服降糖药效果差，后长期应用万苏林30R，血糖未定期监测，亦未规律复诊。1周前出现双足底皮肤破溃伴双下肢水肿，门诊拟“糖尿病足”收入。病程中无发热，有手足麻木疼痛及视物模糊，有腹泻与便秘交替，患者平素健康状况和生活质量差，治疗依从性差。

既往史：5年前听力丧失，与人交流困难，3年前曾因“DKA”于外院住院治疗。

家族史：否认父母及哥哥（家中兄弟二人）糖尿病及耳聋史，外婆50岁因食道癌去世，外公80岁因脑梗死去世，否认外婆外公糖尿病史，外公外婆育2子5女，其中四姨23岁患糖尿病伴听力下降，小舅20岁患糖尿病伴听力下降（已去世）。

体格检查：BP114/72mmHg，极度消瘦貌，身高155cm，体重36kg，/m，无特殊体征，黑棘皮（-），肺心腹（-），双侧足底皮肤破溃，双下肢水肿，右足踝部明显，伴皮温高。

初步诊断：糖尿病足病、糖尿病

诊疗经过

辅助检查

超声：右肾体积偏小，右肾约86mm*41mm*34mm，左肾约92mm*45mm*40mm；左室舒张功能减退，轻度二尖瓣关闭不全。

颅脑MR：脑内多发缺血灶，右颞枕顶叶部分皮层区脑白质变性，轻度脑萎缩。

颅脑MR

入院后予患足换药，德谷胰岛素联合门冬胰岛素控制血糖，改善循环、营养神经、抗氧化等治疗，溃疡逐渐愈合，血糖波动剧烈，控制差。

血糖监测记录

临床思维

2020版《中国2型糖尿病防治指南》建议对具有下列一种尤其多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病，首先应进行tRNALeu(UUR)A3243G突变检测：

1.在家系内糖尿病的传递符合母系遗传；

2.起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减退或伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病患者；

3.伴神经性耳聋的糖尿病患者；

4.伴中枢神经系统表现、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。

该患者临床表现至少符合第2、3条，强烈考虑线粒体糖尿病可能，需进一步行基因检测证实。但是患者家庭经济困难且不和睦，与患者交流困难（耳聋），与患者父亲交流更为困难（思维），诊疗依从性很差。即使详细告知基因检测的必要性和价值，但是患者自费基因检测的意愿接近为零，甚至在住院期间拒绝完善眼底照相、下肢血管超声、ABI、胰岛功能评估等基本检查项目。考虑到该患者线粒体糖尿病的高概率以及确诊后的巨大价值，最后只能靠科室自费给他进行基因检测。

基因检测

分析方法：高通量测序

分析结果：tRNALeu(UUR)3243A→G，符合线粒体糖尿病诊断

基因分析报告

出院诊断

线粒体糖尿病（MIDD）

糖尿病足病

糖尿病周围神经病变

糖尿病自主神经病变

出院方案

1.避免应用双胍及剧烈运动，警惕乳酸酸中毒，避免严格控制饮食。

2.规律用药：门冬胰岛素2u-2u-2uIH三餐前，德谷胰岛素12uIHqn，甲钴胺片0.5mgtid，依帕司他50mgtid，双歧杆菌四联活菌1.5tid

3.建议应用保护线粒体、改善线粒体功能和抗氧化的药物：维生素B110mgtid；维生素B210mgtid；辅酶Q1020mgtid；艾地苯醌片30mgtid；维生素；硫辛酸0.2tid；维生素；谷胱甘肽片0.4tid；左卡尼汀口服液10ml/1gqd；天冬氨酸钾片0.3tid；亚叶酸钙片15mgqd；牛磺酸片1.2tid

“幸福总是相似的，不幸却各有各的不幸”，然而这两例年轻的线粒体糖尿病患者的不幸却如此相似，无论是年龄、病程、临床表现、诊疗依从性、应用的胰岛素、特殊家庭情况、预后等等。

这例35岁男性，糖尿病史10余年，耳聋5年，常年预混动物胰岛素应用，很少监测血糖和就诊，糖尿病常年失控，/㎡极度消瘦，有点像指环王里的咕噜，同时合并足溃疡、周围神经病变和自主神经病变，血糖脆的像过山车，生活质量极差。我们经过仔细的病史询问到最后经过基因检测确诊「线粒体糖尿病」毫无波澜，但是延迟十多年的诊断对这个严重后果已经形成的患者个体貌似已经意义不大，男性患者不会遗传给下一代，理论上他的下一代可以打破这种疾病在家庭中的循环，但是他好像已经失去（浪费）了拥有下一代的机会。虽然遗传咨询对他的家庭来说意义重大，但是他的家庭也让人一言难尽，贫穷、淡漠、不配合……，貌似好像这个阳性的基因检测没有给他们带来任何积极的意义，医生的无奈。

胡一川医生

徐州医科大学附属沭阳医院内分泌科主治医师、宿迁市医学会内分泌学分会委员，擅长糖尿病、甲状腺疾病、垂体疾病、电解质紊乱等相关疾病的诊疗。

张前进医生

徐州医科大学附属沭阳医院内分泌科主任，副主任医师、讲师、硕士研究生，宿迁市医学会内分泌学分会副主任委员、宿迁市医学会中西医结合分会副主任委员，对内分泌疾病尤其疑难、少见/罕见病保持浓厚兴趣，个人公众号「内分泌调控者」。